Lower versus Higher Hemoglobin Threshold for Transfusion in Septic Shock

背景

Septic shockではしばしば輸血が行われているが，輸血の副作用もありどのぐらいの閾値で輸血を行ったほうが良いのか確立されていない。

多施設のRCT

P：ICU入室したSeptic shock症例

E：輸血の閾値が７g/dl（輸血制限群）

C：輸血の閾値が９g/dl（輸血非制限群）

O：90日後死亡

輸血制限群は1単位の輸血（中央値）

非制限群は4単位の輸血（中央値）

死亡率は43％ v.s 45%で有意差なし

虚血イベントや重度の副作用などの有害事象の頻度も同程度

 

 

 

A Risk Prediction Score for Kidney Failure or Mortality in Rhabdomyolysis

横紋筋融解症においてRRTの必要性や死亡率を予測するスコアの開発

Retrospective cohort study

11年間2371人の患者

入院から3日以内にCPK 5000IU/L以上

1397例でスコアの開発を行い，残り974人でValidationを行った。

横紋筋融解症の原因や予後はDerivation群とValidation群で同等

8％がRRT施行，14.1％が死亡

RRT施行や死亡に至った症例はコンパートメント症候群や敗血症や心停止後が多かった。

逆にRRT施行や死亡に至らなかった症例は筋炎，運動，痙攣

独立予測因子は年齢，女性，横紋筋融解症の原因，最初のCr・CPK・血清リン，カルシウム，重炭酸イオン値だった。

Goal-Directed Resuscitation for Patients with Early Septic Shock

ARISE trial

背景

EGDTはSSCGのキモだけど，その効果は明らかではない。

方法

51施設の多施設研究，RCT

P: early septic shock

E: EGDT

C: usual care

O: mortality within 90 days after randomization

結果

1600人が登録されて796人がEGDT，804人がusual-careを受けた。

EGDT群の方が最初の6時間の輸液が多く，昇圧剤投与やドブタミン投与・RCC輸血の頻度が多かった。

死亡率には有意差なし（EGDT群18.6% vs. 18.8%）。

臓器支持療法や入院期間にも有意差なし。

the ProCESS trialと同じような結果ですね。

Hands only CPR

最新のNew England Journal of medicine（NEJM Vol. 363, No. 5）に

一般市民によるHands only CPRと従来の人工呼吸＋胸骨圧迫を比較したStudyが

２つもでていました。

どちらも全生存率に関しては有意差はなかったようです。

ただCPR with Chest Compression Alone or with Rescue Breathingの論文では

サブグループ解析では心原性心停止患者（15.5% 対 12.3%，P＝0.09）と，除細動適応のリズムを呈した患者（31.9% 対 25.7%，P＝0.09）ではHands only CPRの方が転帰がよい傾向が見られました。

ガイドライン2010にも影響がでそうな論文ですね。

iPadに蔵書を

iPadを手に入れてから、溜まっていた医学書のほとんどを裁断してScanSnapに取り込んで

PDF化しました。

これでiPadやMacからいつでも医学書が参照できます。

書き込んだりとか勉強はやはり紙媒体の方がやりやすいとは思いますが、いつでもみたい医学書が手元にあるのは便利です。

計90冊ほど取り込んで、計９GBほどでした。

アプリや音楽も入れていることを考えると、64GBモデルを購入して正解でした。

ちなみにiPhoneでみるにはなかなか苦労を要します。

iPhone4のRetina displayなら見やすいのでしょうか。

裁断はFedex kinko’sでやってもらいました。1冊100円でした。

裁断機の購入も検討しましたが、場所もとるためあきらめました。

取り込みは地道にScanSnapでがんばりました。

新生活

新年度になり、勤務先が変わり色々ばたばたしていたため更新もままなりませんでした。
だいぶ時間が空いてしまいましたが、その間にiPadは発売延期になったり、新しいMacbook proが発表になったりしていて(もう少しまっていれば)Apple関連では少しへこみ気味です。

さて新生活でいろいろ状況がかわりましたが、iPhoneは活躍してくれていて、仕事ではM2 plus関連のハンドブックを頻用しています。
私生活では新天地のためMapを使用して散歩のナビにしています。

またぼちぼち更新していきますのでよろしくお願いします。

CDADによるToxic megacolon

CDADと言っても抗生剤投与に伴う軽い下痢から最重症では死亡することもある重症度の幅広い疾患です。

CDAD(Clostridium difficile関連疾患)の最大の合併症は
①Toxic megacolon（中毒性巨大結腸）
②Perforation（穿孔）
です。

Toxic megacolonの時の治療は
メトロダニゾールの点滴静注＋VMのNG tubeからの投与もしくは経直腸投与
ですが、手術が必要になることもあります。

手術が推奨されるのは①48～72時間以内に改善がないとき、②穿孔を起こしたとき
だそうです。

またLactic acidosisや高BUN血症、WBC＞20000以上は手術になる可能性が高いようです。

睡眠時間を再考する

「春眠暁を覚えず」とは言いますが、あまり寝てばっかりもまずいみたいです。

Sleep 2010;33:289-95にあった記事です。
1日の睡眠時間と内蔵脂肪の量は相関するみたいです。
最適な睡眠時間は６～７時間で、それよりも多くても少なくても内臓脂肪の量は増えるみたいです。

ということは当直が多い救急医は有意に内臓脂肪が多いのも仕方がないのか…。
…言い訳です。

アルコール離脱症候群（Alcohol withdrawal syndrome）

＜症状＞
振戦
　早期に出現。
　高血圧、頻脈、不安を伴う。意識障害がないのが特徴的。
離脱痙攣
　早期に出現。
　単純発作が多い。
幻覚
　早期に出現。
　自律神経障害がない。
振戦譫妄（Delirium Tremens）
　後期に出現。
　せん妄と自律神経障害があるのが特徴的。

＜病歴＞
飲酒パターン、離脱症候群の既往、アルコールを止めた理由を聴取

＜身体所見＞
バイタル、意識障害、振戦の有無
外傷の検索
腹部所見（SBPの検索）
他に慢性アルコール摂取による合併症の検索

＜検査＞
離脱症候群を診断するための決定的な検査はない。
補助的に使うものとしては
　エタノール血中濃度、CSF、頭部CT

＜重症度評価＞
CIWA scoreがある。項目は
①嘔気、嘔吐
②振戦
③汗
④不安
⑤不穏
⑥感覚障害
⑦聴覚障害
⑧視覚障害
⑨頭部緊満感、頭痛
⑩見当識障害

＜治療＞
BZO
　全てのアルコール離脱症候群で1st choiceの治療薬
　ほとんどの患者で最初は静注を要する
　Ex)ジアゼパム　5-10mg iv 5-10minおきに投与 or ロラゼパム（日本に静注薬なし）
　最大で48時間で2000ｍｇ以上必要なこともある！？
　安定していて症状も軽度であれば経口でもＯＫ
Barbiturates
　高用量のBZOが必要な場合は併用で相乗効果がある
　Ex)フェノバルビタール　130-260mg iv 15-20分おきに投与
→挿管が必要な場合が多い、Barbituratesが必要な場合はICUへ
２つに抵抗性ならばPropofolが適している

支持療法
　適正な輸液、電解質補正
　Vit B1（100mg/日）とブドウ糖
　マルチビタミン供給
　適正なカロリー投与
　→要はしっかりとカロリー投与と電解質補正（ビタミン忘れずに）

集中治療学会in広島

3月4日～6日にかけて集中治療学会に出向いてきました。
内容も盛りだくさんで、知識のBrush upにもなりました。

主に招請講演や教育講演を聴いていました。
血糖管理やNPPV、栄養管理、重症感染症、敗血症、鎮静、RRT(Renal replacement therapy)、Critical illness polyneuropathy and myopathy
などなどあまりテーマを絞らずに聴きました。

特別講演はTVでも注目の茂木　健一郎先生でした。
なかなか面白い話であっという間の1時間でした。
それにしても会場も満席で立ち見の方も多く、特別講演でこんなに人が入っているのは初めてみました(汗)

広島も満喫しました。観光はほとんどしてませんが、原爆ドームと平和記念公園だけ観ました。
夜はお好み焼き、広島つけ麺、イタリアンとグルメを堪能しました。
体重も増えましたが…。

1日だけNight runもしましたが、公園や河川が多いので走るのには環境がよくいい汗を流せました。

公私ともに充実した学会でした。

iPhoneが重い

ついにiPhoneを手に入れたことはすでにBlogでも書きましたが、今日初めて仕事に使いました。
白衣（正確には術衣）のポケットに入れるには意外と大きく重いんです。

普段私用で使っているときはあまり気にならないのですが、ずっとポケットの中にいれていると微妙に重いんですよね。
仕事中はiPod touchを使うか本気で悩んでいます。

でもやっぱりiPhone便利ですね。
鞄の中身も大分減った感じがします。

Apple protection planに入った方がいいのか思案中です。

iPhoneからアップ

普段はMacからブログをアップしているのですが、試しにiPhoneからアップしてみました。
使ってみたのはBlogpressというあぷりでBlogger用のアプリです。
シンプルな画面で使いやすいです。
それぞれ縦横で編集した時の画像です。

iPhone購入！！

今月引っ越しをするので自宅のネットのプロバイダを変更するのをきっかけに、我慢できずauからiPhoneに変えてしまいました。

今iPod touchのデータを移行中です。
MacとiPhoneをつないでiPod touchのバックアップデータを復元するだけで元の環境と同じになるなんて、簡単すぎです。

ただ時間がかかってかれこれ数時間やっています。
・・・気長に待ちます。

iPhoneがほしい

仕事でも私用でもiPod touchは活躍していて手放せない状態になっていますが、カメラ機能だったり、３G環境が欲しいと思う事はしばしばです。

今はauのケータイを使用しています。
iPhoneに替えたいと目論んではいますが、いくつか障壁があって足踏みしています。

①おさいふケータイ
suica, edy, nanakoをケータイで使用しています。基本、財布は鞄の奥に眠っているためおさいふケータイになってから手放せません。
iPhoneでは使用できない（おそらく今後も）ので困っています。

②家族割とインターネット
自宅のネット環境がau one netを使用してたり、ヨメさんのケータイもauのためなかなかsoftbankに移行しにくい状態です。

そんなこんなでiPhoneを手にするのは当分先になりそうです。

ScanSnapで白衣の中身を少なくする

血液型はO型です。そのせいにするわけではないのですが、整理整頓が苦手です。
医局の机上や本棚もプリントやらメモ書きやら本やらで酷い有様です。
A型の方のように整理整頓が出来る方をうらやましく思っていました。
なにしろ、後から情報を引っ張り出そうにもどこにあるか分からないのです。

こんなことではいけないと思いFujitsu（PFU）から出ているドキュメントスキャナ　ScanSnap S1300を3ヶ月前ぐらいに購入しました。
その後いろんなものを取り込んでPDF化しています。

ポケットマニュアルや自作のメモ、勉強会の資料、薄ければ本も裁断機を使って取り込みました。
よく臨床で参照するようなポケットマニュアルやメモはPDFをiPod touchに移してGood readerなどで参照しています。

このおかげで机が片付いただけでなく、今まで白衣のポケットに入っていたマニュアルやらメモもなくなりました。
いま普段白衣の中身はiPod touch, stethoscope, penぐらいになりました。

ちなみに自宅の紙書類（年賀状や昔の写真、バースデーカードなどなど）もだいぶ片付きました。

ほんとにお勧めです。取り込むスピードもなかなか早く、画質もまずまずです。
何しろ両面スキャンもできるのでトレイに入れてスタートボタンを押せばあとは自動でスキャンされるのを待つのみなのでストレスも少ないです。

有機リン中毒

都市部で勤務していることもあり、農薬中毒はめったに来ません。
なのでたまに来ると結構とまどいます。

有機リン中毒
臨床症状は急性コリン作動性症候群と中間症候群、遅発性多発神経炎がある。

急性コリン作動性症候群…ムスカリン様、ニコチン様、中枢神経症状がある。



中間症候群…24~96時間で突然生じる。呼吸筋麻痺や筋力低下が起こり、初期症状で急性コリン作動性症候群がない状態で生じることもある。
回復は1～3週間。呼吸管理が問題なければ予後は良好。

遅発性多発神経炎…１～3週間で発症。

診断は暴露歴、臨床症状、農薬の特有の臭いに加えて、検査所見では赤血球ChE値や血清ChE値が感度が高い指標。
確定診断は尿の簡易キットによる有機リンの定性分析やGC-MS（ガス・クロマトグラフを直結した質量分析計）による有機リンの同定。
＊赤血球ChEは神経・筋などの末梢性シナプスの症状の重症度と相関。血清ChEは相関なし。

治療
＃全身管理
気管支分泌物の増加、気管攣縮、呼吸不全→挿管、呼吸器管理
　＊挿管の際に脱分極性の筋弛緩薬は禁忌
一般的には呼吸不全が死亡原因で多いとされるが、循環不全も意外と多い。
＃吸収阻害
服用早期ならば胃洗浄
活性炭投与
＃排泄促進
脂溶性高く分布容積が大きいため血液浄化は無効な事が多い。
＃拮抗薬
硫酸アトロピン、PAM
アトロピン…繰り返しのボーラス投与、持続静注。気道分泌のコントロールができるまで。
PAM…１～２ｇのボーラス投与。その後200~500ｍｇ/時での持続投与。

Pedi safe

Pedi safeというAppを購入してみました。
なんとも可愛らしいイラストです。
iAnesthesia LLCから出しているもので小児のバイタルサインや薬剤使用量についてまとめてあります。




体重別に色分けされています。

Vital sign, Airway Equipment, Pretreatment Medications, Induction Medications, Paralytic Medications, Sedation Maintenance, Fluid Resuscitation, Cardiovascular support, Cardiac Resuscitationにわかれていて様々な薬剤の使用量が書いてあります。


薬剤の項目数も多く、なかなか役に立ちそうです。

Fisher症候群

Fisher症候群疑いの症例を経験しました。

～Fisher症候群～

①外眼筋麻痺、②失調、③深部反射の低下ないし消失が３徴。
Guillan-Barre症候群の亜型と考えられており、多くは先行性感染に引き続いて発症。
ギラン・バレー症候群と同じく自己免疫機序によると考えられている。
病変部は末梢神経（脳神経を含む）と考えられるが、なかには脳幹や小脳に病変の存在が示唆される症例もあり。

ガングリオシドGQ1bに対する血中ＩｇＧ抗体の上昇が特異的。急性期では90％以上の高率で上昇。

＊治療
フィッシャー症候群は単相性の疾患であり予後良好。
典型的な症例の場合は経過観察。
血漿交換を施行する場合もあり、またIVIG療法も有効である。しかしRCTはない。
単相性の経過で回復していく疾患であることから、治療法の評価は難しい。
＊予後
予後は良好であり、ほとんどの症例は軽快するが、ごく軽度の複視が症状として残存することもある。

溺水（Near-drowning）

海なし県で働いているので海水の溺水は少ないのですが、風呂場で溺れる方も結構多く、淡水の溺水は経験します。

溺水の予後因子
・10分以上の溺水
・BLSまでに10分以上かかっている
・蘇生までに25分以上
・GCS＜５
・3歳以下
・長い無呼吸や心肺蘇生が必要
・動脈血pH＜7.1
・10度以上の水温

意外だったのは水温は低い方が予後がいいことです。
低体温と同じ原理で代謝を抑制するためです。

カテキン（Catechin）

最近よくへルシアウォーターを飲んでいます。
特定保健用食品（特保）だし漠然と健康にいいんだろうと思って飲んでいましたが、医者だしこれではいかんと思い調べてみました。

カテキン･･･抗酸化作用を持つポリフェノールの一種で緑茶によく含まれている。HDL増加、LDL・TGの減少作用がある。またLDLの酸化も阻害し、トロンボキサン合成阻害や血小板凝集抑制作用もある。

緑茶は抗変異原性や抗癌性、抗酸化作用がある。特に緑茶成分のEGCG（epigallocatechin gallate）は癌細胞の発育や転移を抑制するという報告がある。
またドキソルビシンの抗腫瘍効果を増強させる。抗酸化作用により化学療法や放射線照射による組織障害を弱めると報告されている。

このまま飲み続けます。っていうかカテキンてポリフェノールの一種だったんですね。
知りませんでした･･･。