文献管理とPapers

Macを導入して以来、今まで面倒で仕方なかった文献（主にPDFファイル）の管理がものすごく楽になりました。
Papersを使用しているのですが、Mac使いで文献管理に悩んでいる方は是非使ってみてください。
iPaperとも迷ったのですが、デザインでこちらにしました。

今までばらばらで保存していたPDFファイルも取り込み、新たなライブラリに保管して管理しています。
さらにDropboxを使用して自宅と仕事場でも同期させています。
やり方は下記参照です。


Papars＞Preferencesから
Libraryを選択してLibrary locationをDropbox上のフォルダに設定します。
またこの時に“Copy PDF Files To Library”のチェックボックスにチェックします。
すると文献を取り込んだ際にファイルもこのフォルダに取り込まれるので2つのMac間で文献も同期できます。
↓こんな感じになります。


あとはもう1台も同様の設定にして終了です。
本当に便利なので皆さんお試しあれ。

読んでいて気になったことはNotesの欄に書き込んで整理しています。

BLSの期限が切れた

気づいたら2年前に取得したBLSの有効期限が切れてしまいました。
救急医を志す前に受講したのですが、あの頃はまさか救急を志望するとは考えもしませんでした。

さて更新しようか悩んだのですが、すでにICLSもインストとなり日頃BLSを教えている環境なので資格以外に更新のメリットも特別ありません。

2010のガイドラインがでて、BLSやACLSに大きな変更がでたら受講を検討したいと思います。

小児頭部外傷

今日は2泊3日で脳外科の当直バイトです。
小児のMinor head injuryが半数ぐらいきます。
Up to dateのEMのWhat’s newで小児のMinor head injuryのRiskがのっていました。

それによるとTBI(Traumatic brain injury)のLow risk群は
＊2歳未満
・意識清明
・保護者からみて普段通り
・意識消失なし
・受傷機転が重症でない
　（重症なのは0.9m以上からの落下、自動車事故における患者の放出、他の乗客の死、自動車の横転）→JPTEC,JATECでいう高エネルギー事故に近い
・前頭部以外の皮下血腫がない
・頭蓋骨骨折の疑いがない
＊2歳～18歳
・意識清明
・意識消失なし
・受傷機転が重症でない
・嘔吐なし
・ひどい頭痛がない
・頭蓋底骨折の疑いがない
だそうです。
これらを全て満たせば頭部CTはとらなくてもよいとのこと。
ただし全くCT所見がないわけではなく、あくまで入院が必要、挿管が必要、何かしらのインターベンションが必要な頭部外傷がないという意味なのでご注意を。
結局は親御さんと相談して心配が強い場合は撮ってしまいます。


ちなみに元文献は
Kupperman, N, Holmes JF, Dayan, PS, et al. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet 2009; 374:1160.

"トド"アプリ

うちのヨメさんはパソコン関係が苦手です。
この間、App storeで“To Do”アプリを探していたら、「トドアプリって何？」と聞いてきました。
何の事かと思ったら、TODO(トド)と読んでるんです。
大笑いして、トドの真似して茶化したら、すねてしまいました。
iPadは買ってもらえないかもしれません。

でもTo Doでパソコンだけの話ではない気もしますが…。
ちなみにいまはOmnigroupからでているGTDアプリのOmnifocusを使用しています。
GTDの考え方は初めて知りましたが、なかなか便利です。
また改めて紹介したいと思います。

Invasive pneumococcal disease

肺炎球菌による電撃性紫斑病を経験しました。

電撃性紫斑病は敗血症に伴うものとしては
　①髄膜炎菌が圧倒的に多い。
　②肺炎球菌が次いで多い。

髄膜炎菌による電撃性紫斑病は髄膜炎菌菌血症の15～25％に発症。

急性発症の皮下出血・皮膚壊死←微小血管の血栓閉塞やDICによる出血症状が前面に出た病態

早期に積極的な介入（抗菌薬や末梢循環の支持療法）が鍵。
活性化プロテインＣ投与による電撃性紫斑病の改善がみられたとの報告がある。
外科的デブリドマンと植皮が必要になることも多い。Amputationが必要になることもある。

Mac Fan縮刷版DVD-ROMを購入

１月７日ぐらいに注文したMac Fanの３年分の縮刷版DVD-ROMが今日届きました。
３年分だけあってVolumeたっぷりの内容です。

まだMacユーザーになって１ヶ月ちょっとしか経っていないので知識の底上げのために購入してみました。
仕事の合間に少しずつ読んでいこうと思います。
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プロカルシトニンと抗菌薬投与

MD consultのCritical CareのNewsで
Use of biomarker reduced antibiotic exposure in ICU patients
なる記事が出ていました。
 
プロカルシトニンの話です。
P：ICU入室した敗血症患者
E：プロカルシトニンを用いて抗菌薬の投与期間を決定する
C：従来どおりの投与期間
O：有害事象を増やさずに抗菌薬の投与期間を短縮できる
といった主旨の論文がLancetからインターネット上ででたそうです。(doi:10.1016/S0140-6736(09)61879-1).
 
以前 Am J Respir Crit Care Med 2008, 177: 498–505でも同様の論文がありました。
その論文では登録症例数が少なかったのですが、その後PRORATA studyなる他施設研究が進行していることは知っていました。
今回の論文がPRORATA studyみたいです。
 
multicenter, prospective, open-labelの研究でフランスからの発表でした。
一次エンドポイントは28日・60日での死亡率で優位差はありませんでした。（the procalcitonin group was 21.2%, 30%, compared with 20.4% ,26.1%）
28日までに抗菌薬投与なしの期間は14.3日 vs 11.6日と優位に投与期間の短縮が見られました。
 
母集団の感染症は40％が敗血症性ショックで2/3が人工呼吸を要しています。
 
今回のStudyでは耐性化などの部分では触れられていませんでしたが、おそらく多剤耐性化の進行は従来よりもすくなるなるのでしょう。
これからはプロカルシトニンが感染症の診断だけでなく治療の指標にもなっていくのでしょうか。
今後のガイドラインの動向が気になります。

追記です。
除外項目の中にinfective endocarditis, osteoarticular infections, anterior mediastinitis after cardiac surgery, hepatic or cerebral abscesses, chronic prostatitis, or infection with Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis jirovecii, or Toxoplasma gondiiなどが含まれています。
やはり感染症はFocus探しが重要なのは変わらずですね。

アップルタブレットが楽しみ

皆さんご存知の方が多いと思いますが､現地時間で27日（日本だと28日午前3時）にAppleによる発表会があります。
タブレット製品の発表があると報じられています。
いろんなサイトやブログで多種多様の噂が流れています。
 
今まででた噂についてiPhone・iPod touch ラボさんでまとめてあります。
今夜(28日午前3時)発表のアップル社製タブレットの噂まとめ
 
OSはiPhoneOSになりそうな噂が多いですが、個人的にはMacOSだとうれしいです。
いずれにしても今夜の発表が待ち遠しいです。

ペプシノゲン

バイト先では毎年健康診断でペプシノゲンを測定しています。
胃癌に対するスクリーニング検査です。
 
ペプシノゲンはペプシン（胃の消化酵素）の前駆物質でペプシノゲンIとIIの2種類があります。
胃の萎縮が進行するとペプシノゲンIIが血中に増加します。
萎縮性胃炎は胃癌の高リスクであるためペプシノゲンI/IIとペプシノゲンIの値を測定して胃癌のスクリーニング検査となるわけです。
 
気になる胃癌に対しての感度は67～77％、特異度は71～82％程度です。
スクリーニング検査としては感度は低いですね。
なので胃癌健診としてはX線造影検査も併せて行います。
 
ちなみにX線造影検査の感度は68～75％、特異度は80～90％程度です。

頭部外傷って難しい…

頭部外傷で困るのはどんな場合にCTを撮影した方がいいかです。
特に軽症外傷の場合にどうするか悩みます。

UKからはNICEガイドラインがでていますし、カナダ頭部CTルールがあります。
そんな中LancetのReviewで使えそうなアルゴリズムがのってました。
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Lancet. 2008 Aug 23;372(9639):685-7.

Risk factorは様々なガイドラインにでている通りです。このアルゴリズムでは撮影するタイミングについても書いてあります。
特にCTが夜間撮れないような場合に使えそうです。

バイト当直の時に参照してみたいと思います。

喘息発作が最近多いです

喘息発作の治療について簡単にまとめました。ただし成人です。

β刺激薬吸入…SABA(アルブテロールなど)の吸入。20分ごとに3回。その後は1～4時間ごとに吸入。
スペーサー付きMDIの方が、ネブライザに比べて効果が高い。

抗コリン薬吸入…重症の喘息発作時の救急外来での治療でイプラトロニウムの吸入を加えることが推奨されている。500μgを20分ごとに3回。
β刺激薬と併せて使用するとより気管支拡張作用が強い。
　Expert Panel of the National Asthma Education and Prevention Program (Expert Panel Report III)より

ステロイド…気管支拡張薬を使ってもWheezeや息切れが残る場合に投与。症状の改善を早くする。効くまでに時間がかかるがガイドラインでは中等度～重症では早期のステロイド投与を推奨。
適正な投与量はまだ不明。PSL換算で40-60mg/日が通常投与量。静注と経口ではあまり差はない。
静注でもｍPSL 40~60mg 12時間毎と60~125mg 6~8時間毎では差はなく、初期投与量を500mgに増やしても差はでなかった。
適正な投与期間は患者と重傷度によって変わる。おおざっぱだと入院加療を要するような最重症で10~14日間の治療を要する。
3週間以内で吸入ステロイドも使用していればステロイドのテーパリングは通常不要。

硫酸Mg…硫酸Mg静注(2gを20分かけて)は気道の平滑筋を弛緩させるため気管支拡張作用がある。通常のβ吸入やステロイド投与でも改善ないようなら考慮。
2つのSystematic reviewではSubgroup解析で重症患者では効果あり。

非標準的治療…ヘリウム・酸素混合ガスは呼吸仕事量を軽減させ換気を改善させる。しかし否定的な報告もあり十分なエビデンスなし。
ロイコトリエン拮抗薬は慢性期管理の治療薬としては確立されてはいるが、急性期治療における役割は不明。

＊メチルキサンチン…テオフィリン・アミノフィリンなどの気管支拡張薬は推奨されない。β刺激薬に追加して投与しても気管支拡張作用は増強されない。

＊吸入ステロイド…いくつかの報告では高容量の吸入ステロイド投与は経口と同等とのこと。しかしメタ解析では否定的。

Dropbox

使っている方も多いと思いますが、最近Drpoboxを使っています。
USBメモリで病院と自宅でデータを同期させていたのですが、生来ものを無くしやすい質なので、USBメモリも3，4回無くしました…。

その点Dropboxなら無くす心配もないし、同期も自動でできるので楽です。導入してから便利すぎです。

なので有料登録して50GBまで使用できるようにしてみました。お値段は結構しますが、今では必須です。​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​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↓こんな感じでスタックにいれて使ってま​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​す。

ちび

​

うちのちびです。生後3ヶ月になります。
食後のコーヒーがお気に入りです。
…遊んでみました。

婆ちゃんの心臓

今は一緒には暮らしていませんが、83歳になる祖母がいます。
昨日会って食事をしたのですが、健康管理手帳なるものをかかりつけ医からもらっているみたいで、血圧に始まり、採血結果・心電図・エコー所見などの検査結果がたくさん貼ってありました。
カルテと見間違えるぐらい充実していました。
いい先生なんでしょう。うちの病院の周りではなかなかいません。

救急をやっていると他院かかりつけの患者も多くやってくるので、こういった手帳をもっていると情報がすぐに分かり助かります。

手帳を見てみると心臓を患っており心電図ではAfでした。ワーファリンは処方されていません。
他の病気で抗血小板薬2剤内服しているのみです。

確かに出血のリスクを考えると内服させるかどうか迷うとは思います。
ただプロブレムリストには『＃Af』の文字はなかったので、もしかしたら主治医の先生が気づいていないだけなのかもしれません。

なのでそっと手帳のプロブレムリストにAfと追加しておきました。気づいてもらえるのを期待して。

医者にはMacが多い!?

最近知り合い(医療従事者ではありません)に最近Win→Macに乗り換えたことを話していたら『やっぱり医者はMacなんだ～。』と言っていました。

以前はそうだったのかもしれません。確かに自分が学生だったころに実習で医局に入るとMacの方が多かった印象があります。

ただ今ではMacを使っている医者は少数派で、実際僕の周りはほとんどWinユーザーです。
寂しい限りですが、デザインや使いやすさはMacの方が上ですし、iPodとの相性もいいので仕事でもMacにしてよかったと思っています。

まだWin/Macで互換性の問題で困ったケースはありません。

Encyclopedia

EncyclopediaというiPhoneアプリをDLしてみました。
Wikipedia日本語版の内容をすべて含んでいて検索することができます。
すごいのはオフラインでも使用できる点で、Wifiがなくても参照が可能です。

試しに使ってみました。
心臓と検索するとこんな感じで検索結果が表示されます。


心臓カテーテル検査を選んでみました。



文字の大きさも見やすいです。

iPhoneは持っていないのでWifiかオフラインでの使用しかできない僕にとってはありがたいアプリです。
ちなみに意外と医学関係の用語もWikipediaで調べることがあります…。
なので仕事にも有用です。

難点は値段(￥900)とDLに時間がかかる点でしょうか。
僕の場合は約2時間ほどかかりました。
検索など動作は比較的速く概ね満足して使っています。

Off the job training

23日にICLSコースに参加してきました。
ICLSとはImmidiate Cardiac Life Supportの略で医療従事者のための蘇生トレーニングコースです。緊急性の高い病態のうち、特に「突然の心停止に対する最初の10分間の対応と適切なチーム蘇生」を習得することを目標としています。

今回自分はインストラクターとして参加させていただきました。こういったOff the job trainingは増えてきていて、自分が持っている資格だけでもBLSに始まり、ACLS、PALS、JPTEC、JATEC、ISLS、DMATなど枚挙にいとまがありません。
こういったシミュレーション講習ではなるべく実際の臨床現場に近い雰囲気を感じてもらおうとするのですが、薬剤の実物がなかったり、除細動器もゲルパッドやゲルは使わずやっていたりと改善点はまだまだ多そうです。
受講生は事前に練習してきた方がほとんどで無事皆さん合格されていました。

特発性腹膜炎

特発性細菌性腹膜炎（SBP）の症例を診たので簡単にまとめます。（UpToDateより）

病理
・下のアルゴリズム参照

診断
・SBPの診断は腹水中の培養と好中球数(＞250 cells/mm3)で行う。
・腹水の検査項目は細胞数(分画も)、アルブミン、総蛋白、培養、ブドウ糖、LDH、Gram染色、アミラーゼ、（±結核検査、細胞診、中性脂肪、ビリルビン）
・手術の必要性の有無のため2次性腹膜炎との鑑別が重要。

治療指針（下のアルゴリズム参照）
・発熱や腹痛、意識障害があるような疑い濃厚であれば腹水・血液・尿の検体採取の後に直ちに治療を開始する。
・上記の症状がなければ腹水の好中球の値がでるまで治療を待つのもあり。→好中球250 cells/mm3
・Empiric therapyはできる限り早く始める。SBPの存在を疑うのが肝心。

・起因菌はE.coliやKlebsiellaなどの腸内細菌が多いがStreptococcusやStaphylococcusもあり。
・従ってEmpiric therapyは比較的広域抗菌薬が勧められる。（3rdセフェムなど）
・治療期間は5日間で再評価。改善が速やかであれば治療終了。
・発熱や腹痛が持続するようなら腹水を再検。
・アルブミンの投与は生存率を改善させる可能性がある。（Grade２B）

予防
・SBPの既往のある外来患者はキノロンやST合剤での予防を推奨。（Grade２B）
・Child-Pugh9点以上やBil値>3,Cr>1.2,BUN>20,Na<130や腹水中総蛋白<1.5では予防投与推奨。（Grade１B）
・消化管出血で入院した場合にはCTRX1ｇ/日の静注を推奨。（Grade１A）経口摂取可能になれば内服抗菌薬へと変更し7日間投与。
・他の理由で入院した場合には腹水中総蛋白<1.0なら退院まで抗菌薬内服。

運動もiPodで

最近体重が増えてきてしまいBMIも右肩上がりです。
これではまずいと思い、Nikeのスニーカーを購入してWalkingとRunningを始めてみました。
継続するきっかけになればと思い、Nike+センサーも購入してiPodで走行距離などを残してみました。
下がスクリーンショットです。3日坊主にならないようにがんばります。



自分の履歴を残せたりWebとリンクすると目標設定などもできてモチベーションアップにつながりそうです。


ただ一つ難点が…
起動したときに音楽の選択が『なし』か『曲をシャッフル』となってしまうのがイマイチです。
ワークアウトを開始した後にミュージックを改めて開いて聴きたい曲を再生しています。

脳卒中ガイドライン2009

昨年末に刊行された脳卒中ガイドライン2009を手に入れました。
日本神経治療学会のHPでも閲覧できるようです。

パッとみた中で目を引いたのが①rt-PAの動注療法と②TIAの記載でした。

①動注療法に関しては
『神経脱落症候を有する中大脳動脈塞栓性閉塞においては、来院時の症候が中等 症以下で、CT上梗塞巣を認めないか軽微な梗塞にとどまり、発症から6時間以 内に治療開始が可能な症例に対しては、経動脈的な選択的局所血栓溶解療法が 推奨される(グレードB)。ただし、発症後3時間以内に薬剤投与が可能な患者に 対しては、rt-PA静注療法が第一選択となっていることに留意する。』
となっています。2004とほぼ同様ですが、2007年のMELT japanの結果も踏まえてあり、今後の標準治療になるかもしれません。

②TIAは今回の改訂で初めて独立した項目が設置されました。
救急外来で遭遇する機会の多い疾患なので助かります。
・急性期治療が重要で脳梗塞発症率を有意に下げる
・TIAでも脳梗塞同様に発症機序が重要
ABCD scoreやABCDD scoreは研修医の先生と一緒にいつも確認しています。
あとはMRIを撮影するタイミングですね。拡散強調像で微小梗塞があるかは重要なので、やはり早期にMRIは必要でしょう。

脳卒中は年間300例近く診ているのでこの機会に知識をUpdateしたいと思います。

医療とMacintosh

昨日のブログでも書いていたとおり、現在のメインPCはMacになっています。
現在色んなアプリを試用している最中です。
仕事に使えそうなアプリをまとめてみました。

Papers…iPodのときにも書きましたが、文献管理ソフトで重宝しています。Endnoteは高くて購入を断念し導入しました。PDFをインポートすれば、ライブラリにコピーができるのでファイルの管理もできて便利です。正直これだけでもMac買ってよかったと思っています。

Bento3…ファイルメーカー社から出している個人向けのDB(データベース)ソフトです。朝夕の申し送りでプレゼンを聞きながら患者さんのデータを簡単に入力して、iPodと同期しています。回診のときなどにさっと参照できて便利です。

MacJournal…勉強したことの覚え書きや、学会発表の下書きに使っています。起動が速くてウィンドウの左下にあるカレンダも便利です。このBlogもMacJournalを使って編集しています。後はiPodと同期ができればいいのですが。
→製造元のMARINER社のHPではMacJournal for iPhoneが『coming soon』となっていました。期待大です。

Office 2008…周りがWin環境なのでOfficeは必要そうです。WinのOfficeとの互換性は大分良さそうではありましたが、この間発表でPPTファイルをWinで表示したらデザインが崩れていました。完璧な互換性は難しそうです…。

パソコン

2009年の年末にiMac27インチとMacbook pro13インチを購入しました。
最初は自宅のメイン用にiMacのみ買ったのですが、病院でもMacを使いたくてMacbook proも買っちゃいました。
奥さんに感謝です。
病院では周りはほとんどWin環境なのですが、ファイルのやりとりも特に問題はないし、今のところ自分にWin環境がなくて困ることはありません。
VAIOノートを売ろうか悩んでいます…。

医療とiPod touch

iTunesのapp storeで医学系のアプリが増えてますね。
いくつか愛用しているアプリがあって、最近iPodが仕事に必要不可欠になっています。
自分的に必須アプリをいくつか紹介します。

eGFRapp…抗菌薬使用する場面が多いので腎機能推定は必須です。他にも計算系のアプリはもっていますが、腎機能はよく使うのでこれだけ個別に使っています。

Skyscape…もともとPDAの医学系アプリを販売していたSkyscapeです。iPod用も増えてきてます。よく使っているのはJohns hopkinsのABX guideです。抗菌薬投与するときに参照しています。

Medcalc…医療系計算アプリです。他にもいくつかありますが、自分が気に入っているのはMedcalcです。なんといっても無料なのがいいです。

Papers…論文はpdfでみることが多く、管理をMac用の文献管理ソフトのPapersで行っているのですが、同期させてiPodでもみれるので重宝しています。

他にもいくつかありますが、また追って書いていきたいと思います。

Blog開設

初めまして。
若手(?)救急医をしています。
Blog開設しました。
興味あることを思いつくままに・・・
救急医療、Mac、iPodなどをTopicにやっていきたいと思います。
皆さんよろしくお願いします。