Hands only CPR

最新のNew England Journal of medicine（NEJM Vol. 363, No. 5）に

一般市民によるHands only CPRと従来の人工呼吸＋胸骨圧迫を比較したStudyが

２つもでていました。

どちらも全生存率に関しては有意差はなかったようです。

ただCPR with Chest Compression Alone or with Rescue Breathingの論文では

サブグループ解析では心原性心停止患者（15.5% 対 12.3%，P＝0.09）と，除細動適応のリズムを呈した患者（31.9% 対 25.7%，P＝0.09）ではHands only CPRの方が転帰がよい傾向が見られました。

ガイドライン2010にも影響がでそうな論文ですね。

iPadに蔵書を

iPadを手に入れてから、溜まっていた医学書のほとんどを裁断してScanSnapに取り込んで

PDF化しました。

これでiPadやMacからいつでも医学書が参照できます。

書き込んだりとか勉強はやはり紙媒体の方がやりやすいとは思いますが、いつでもみたい医学書が手元にあるのは便利です。

計90冊ほど取り込んで、計９GBほどでした。

アプリや音楽も入れていることを考えると、64GBモデルを購入して正解でした。

ちなみにiPhoneでみるにはなかなか苦労を要します。

iPhone4のRetina displayなら見やすいのでしょうか。

裁断はFedex kinko’sでやってもらいました。1冊100円でした。

裁断機の購入も検討しましたが、場所もとるためあきらめました。

取り込みは地道にScanSnapでがんばりました。

新生活

新年度になり、勤務先が変わり色々ばたばたしていたため更新もままなりませんでした。
だいぶ時間が空いてしまいましたが、その間にiPadは発売延期になったり、新しいMacbook proが発表になったりしていて(もう少しまっていれば)Apple関連では少しへこみ気味です。

さて新生活でいろいろ状況がかわりましたが、iPhoneは活躍してくれていて、仕事ではM2 plus関連のハンドブックを頻用しています。
私生活では新天地のためMapを使用して散歩のナビにしています。

またぼちぼち更新していきますのでよろしくお願いします。

CDADによるToxic megacolon

CDADと言っても抗生剤投与に伴う軽い下痢から最重症では死亡することもある重症度の幅広い疾患です。

CDAD(Clostridium difficile関連疾患)の最大の合併症は
①Toxic megacolon（中毒性巨大結腸）
②Perforation（穿孔）
です。

Toxic megacolonの時の治療は
メトロダニゾールの点滴静注＋VMのNG tubeからの投与もしくは経直腸投与
ですが、手術が必要になることもあります。

手術が推奨されるのは①48～72時間以内に改善がないとき、②穿孔を起こしたとき
だそうです。

またLactic acidosisや高BUN血症、WBC＞20000以上は手術になる可能性が高いようです。

睡眠時間を再考する

「春眠暁を覚えず」とは言いますが、あまり寝てばっかりもまずいみたいです。

Sleep 2010;33:289-95にあった記事です。
1日の睡眠時間と内蔵脂肪の量は相関するみたいです。
最適な睡眠時間は６～７時間で、それよりも多くても少なくても内臓脂肪の量は増えるみたいです。

ということは当直が多い救急医は有意に内臓脂肪が多いのも仕方がないのか…。
…言い訳です。

アルコール離脱症候群（Alcohol withdrawal syndrome）

＜症状＞
振戦
　早期に出現。
　高血圧、頻脈、不安を伴う。意識障害がないのが特徴的。
離脱痙攣
　早期に出現。
　単純発作が多い。
幻覚
　早期に出現。
　自律神経障害がない。
振戦譫妄（Delirium Tremens）
　後期に出現。
　せん妄と自律神経障害があるのが特徴的。

＜病歴＞
飲酒パターン、離脱症候群の既往、アルコールを止めた理由を聴取

＜身体所見＞
バイタル、意識障害、振戦の有無
外傷の検索
腹部所見（SBPの検索）
他に慢性アルコール摂取による合併症の検索

＜検査＞
離脱症候群を診断するための決定的な検査はない。
補助的に使うものとしては
　エタノール血中濃度、CSF、頭部CT

＜重症度評価＞
CIWA scoreがある。項目は
①嘔気、嘔吐
②振戦
③汗
④不安
⑤不穏
⑥感覚障害
⑦聴覚障害
⑧視覚障害
⑨頭部緊満感、頭痛
⑩見当識障害

＜治療＞
BZO
　全てのアルコール離脱症候群で1st choiceの治療薬
　ほとんどの患者で最初は静注を要する
　Ex)ジアゼパム　5-10mg iv 5-10minおきに投与 or ロラゼパム（日本に静注薬なし）
　最大で48時間で2000ｍｇ以上必要なこともある！？
　安定していて症状も軽度であれば経口でもＯＫ
Barbiturates
　高用量のBZOが必要な場合は併用で相乗効果がある
　Ex)フェノバルビタール　130-260mg iv 15-20分おきに投与
→挿管が必要な場合が多い、Barbituratesが必要な場合はICUへ
２つに抵抗性ならばPropofolが適している

支持療法
　適正な輸液、電解質補正
　Vit B1（100mg/日）とブドウ糖
　マルチビタミン供給
　適正なカロリー投与
　→要はしっかりとカロリー投与と電解質補正（ビタミン忘れずに）

集中治療学会in広島

3月4日～6日にかけて集中治療学会に出向いてきました。
内容も盛りだくさんで、知識のBrush upにもなりました。

主に招請講演や教育講演を聴いていました。
血糖管理やNPPV、栄養管理、重症感染症、敗血症、鎮静、RRT(Renal replacement therapy)、Critical illness polyneuropathy and myopathy
などなどあまりテーマを絞らずに聴きました。

特別講演はTVでも注目の茂木　健一郎先生でした。
なかなか面白い話であっという間の1時間でした。
それにしても会場も満席で立ち見の方も多く、特別講演でこんなに人が入っているのは初めてみました(汗)

広島も満喫しました。観光はほとんどしてませんが、原爆ドームと平和記念公園だけ観ました。
夜はお好み焼き、広島つけ麺、イタリアンとグルメを堪能しました。
体重も増えましたが…。

1日だけNight runもしましたが、公園や河川が多いので走るのには環境がよくいい汗を流せました。

公私ともに充実した学会でした。

iPhoneが重い

ついにiPhoneを手に入れたことはすでにBlogでも書きましたが、今日初めて仕事に使いました。
白衣（正確には術衣）のポケットに入れるには意外と大きく重いんです。

普段私用で使っているときはあまり気にならないのですが、ずっとポケットの中にいれていると微妙に重いんですよね。
仕事中はiPod touchを使うか本気で悩んでいます。

でもやっぱりiPhone便利ですね。
鞄の中身も大分減った感じがします。

Apple protection planに入った方がいいのか思案中です。

iPhoneからアップ

普段はMacからブログをアップしているのですが、試しにiPhoneからアップしてみました。
使ってみたのはBlogpressというあぷりでBlogger用のアプリです。
シンプルな画面で使いやすいです。
それぞれ縦横で編集した時の画像です。

iPhone購入！！

今月引っ越しをするので自宅のネットのプロバイダを変更するのをきっかけに、我慢できずauからiPhoneに変えてしまいました。

今iPod touchのデータを移行中です。
MacとiPhoneをつないでiPod touchのバックアップデータを復元するだけで元の環境と同じになるなんて、簡単すぎです。

ただ時間がかかってかれこれ数時間やっています。
・・・気長に待ちます。

iPhoneがほしい

仕事でも私用でもiPod touchは活躍していて手放せない状態になっていますが、カメラ機能だったり、３G環境が欲しいと思う事はしばしばです。

今はauのケータイを使用しています。
iPhoneに替えたいと目論んではいますが、いくつか障壁があって足踏みしています。

①おさいふケータイ
suica, edy, nanakoをケータイで使用しています。基本、財布は鞄の奥に眠っているためおさいふケータイになってから手放せません。
iPhoneでは使用できない（おそらく今後も）ので困っています。

②家族割とインターネット
自宅のネット環境がau one netを使用してたり、ヨメさんのケータイもauのためなかなかsoftbankに移行しにくい状態です。

そんなこんなでiPhoneを手にするのは当分先になりそうです。

ScanSnapで白衣の中身を少なくする

血液型はO型です。そのせいにするわけではないのですが、整理整頓が苦手です。
医局の机上や本棚もプリントやらメモ書きやら本やらで酷い有様です。
A型の方のように整理整頓が出来る方をうらやましく思っていました。
なにしろ、後から情報を引っ張り出そうにもどこにあるか分からないのです。

こんなことではいけないと思いFujitsu（PFU）から出ているドキュメントスキャナ　ScanSnap S1300を3ヶ月前ぐらいに購入しました。
その後いろんなものを取り込んでPDF化しています。

ポケットマニュアルや自作のメモ、勉強会の資料、薄ければ本も裁断機を使って取り込みました。
よく臨床で参照するようなポケットマニュアルやメモはPDFをiPod touchに移してGood readerなどで参照しています。

このおかげで机が片付いただけでなく、今まで白衣のポケットに入っていたマニュアルやらメモもなくなりました。
いま普段白衣の中身はiPod touch, stethoscope, penぐらいになりました。

ちなみに自宅の紙書類（年賀状や昔の写真、バースデーカードなどなど）もだいぶ片付きました。

ほんとにお勧めです。取り込むスピードもなかなか早く、画質もまずまずです。
何しろ両面スキャンもできるのでトレイに入れてスタートボタンを押せばあとは自動でスキャンされるのを待つのみなのでストレスも少ないです。

有機リン中毒

都市部で勤務していることもあり、農薬中毒はめったに来ません。
なのでたまに来ると結構とまどいます。

有機リン中毒
臨床症状は急性コリン作動性症候群と中間症候群、遅発性多発神経炎がある。

急性コリン作動性症候群…ムスカリン様、ニコチン様、中枢神経症状がある。



中間症候群…24~96時間で突然生じる。呼吸筋麻痺や筋力低下が起こり、初期症状で急性コリン作動性症候群がない状態で生じることもある。
回復は1～3週間。呼吸管理が問題なければ予後は良好。

遅発性多発神経炎…１～3週間で発症。

診断は暴露歴、臨床症状、農薬の特有の臭いに加えて、検査所見では赤血球ChE値や血清ChE値が感度が高い指標。
確定診断は尿の簡易キットによる有機リンの定性分析やGC-MS（ガス・クロマトグラフを直結した質量分析計）による有機リンの同定。
＊赤血球ChEは神経・筋などの末梢性シナプスの症状の重症度と相関。血清ChEは相関なし。

治療
＃全身管理
気管支分泌物の増加、気管攣縮、呼吸不全→挿管、呼吸器管理
　＊挿管の際に脱分極性の筋弛緩薬は禁忌
一般的には呼吸不全が死亡原因で多いとされるが、循環不全も意外と多い。
＃吸収阻害
服用早期ならば胃洗浄
活性炭投与
＃排泄促進
脂溶性高く分布容積が大きいため血液浄化は無効な事が多い。
＃拮抗薬
硫酸アトロピン、PAM
アトロピン…繰り返しのボーラス投与、持続静注。気道分泌のコントロールができるまで。
PAM…１～２ｇのボーラス投与。その後200~500ｍｇ/時での持続投与。

Pedi safe

Pedi safeというAppを購入してみました。
なんとも可愛らしいイラストです。
iAnesthesia LLCから出しているもので小児のバイタルサインや薬剤使用量についてまとめてあります。




体重別に色分けされています。

Vital sign, Airway Equipment, Pretreatment Medications, Induction Medications, Paralytic Medications, Sedation Maintenance, Fluid Resuscitation, Cardiovascular support, Cardiac Resuscitationにわかれていて様々な薬剤の使用量が書いてあります。


薬剤の項目数も多く、なかなか役に立ちそうです。

Fisher症候群

Fisher症候群疑いの症例を経験しました。

～Fisher症候群～

①外眼筋麻痺、②失調、③深部反射の低下ないし消失が３徴。
Guillan-Barre症候群の亜型と考えられており、多くは先行性感染に引き続いて発症。
ギラン・バレー症候群と同じく自己免疫機序によると考えられている。
病変部は末梢神経（脳神経を含む）と考えられるが、なかには脳幹や小脳に病変の存在が示唆される症例もあり。

ガングリオシドGQ1bに対する血中ＩｇＧ抗体の上昇が特異的。急性期では90％以上の高率で上昇。

＊治療
フィッシャー症候群は単相性の疾患であり予後良好。
典型的な症例の場合は経過観察。
血漿交換を施行する場合もあり、またIVIG療法も有効である。しかしRCTはない。
単相性の経過で回復していく疾患であることから、治療法の評価は難しい。
＊予後
予後は良好であり、ほとんどの症例は軽快するが、ごく軽度の複視が症状として残存することもある。

溺水（Near-drowning）

海なし県で働いているので海水の溺水は少ないのですが、風呂場で溺れる方も結構多く、淡水の溺水は経験します。

溺水の予後因子
・10分以上の溺水
・BLSまでに10分以上かかっている
・蘇生までに25分以上
・GCS＜５
・3歳以下
・長い無呼吸や心肺蘇生が必要
・動脈血pH＜7.1
・10度以上の水温

意外だったのは水温は低い方が予後がいいことです。
低体温と同じ原理で代謝を抑制するためです。

カテキン（Catechin）

最近よくへルシアウォーターを飲んでいます。
特定保健用食品（特保）だし漠然と健康にいいんだろうと思って飲んでいましたが、医者だしこれではいかんと思い調べてみました。

カテキン･･･抗酸化作用を持つポリフェノールの一種で緑茶によく含まれている。HDL増加、LDL・TGの減少作用がある。またLDLの酸化も阻害し、トロンボキサン合成阻害や血小板凝集抑制作用もある。

緑茶は抗変異原性や抗癌性、抗酸化作用がある。特に緑茶成分のEGCG（epigallocatechin gallate）は癌細胞の発育や転移を抑制するという報告がある。
またドキソルビシンの抗腫瘍効果を増強させる。抗酸化作用により化学療法や放射線照射による組織障害を弱めると報告されている。

このまま飲み続けます。っていうかカテキンてポリフェノールの一種だったんですね。
知りませんでした･･･。

右室流出路起源のVT

今まで特発性VTの経験がなく不勉強でしたが、この間動悸できた患者さんがRVOT起源のVTでした。

特発性心室頻拍…基礎心疾患を有さないVT
・右室流出路（RVOT）起源　triggered activityによる。アデノシン感受性。同じような特徴をもつLVOT起源のVTもある。
・左室起源　リエントリー性で後壁中隔由来。ベラパミル感受性。遅延後脱分極による。

RVOT VT
ECG：下方軸、左脚ブロック　（LV起源は上方軸、右脚ブロック）

＊Triggered activity
早期後脱分極（EAD）や遅延後脱分極（DAD）がある。
RVOT起源のVTはDADによる。

ランニング

今日はスポーツショップでランニンググッズを揃えました。
Night runningが多いので寒すぎるのでgloveやcap、wearを購入。

Nike+では総走行距離が50kmを超えてLevel upしました。
次までは150km。長い･･･。

It was too cold today.
But, I ran about 7km.
To me, it was like a miracle.

Top 100s by year

この間App storeを巡回していたらこんなアプリを発見しました。

Top 100s by year



1948～2009年までのBest 100の曲を聴けるという贅沢なAppです。
ただネットにつながっていないと聞けないのでもっぱら自宅で使っています。

これで２３０円なら安いです。
ランダムでしか再生できませんが、Jukeboxがわりに最適です。

洋楽好きなら是非。

Wireless speakerと一緒に使えばさらに便利。

I installed a new iPhone app on my iPod touch.
Everything’s getting more convenient.

Wireless speaker購入

スピーカーを購入しました。

鈍感な方なので音質はある程度なら可です。
では選ぶスピーカーの基準はというとWirelessです。
用途は主にiPodの曲を聴くことにあります。色々と出回っているiPod連携のAudioだとDockにつないて操作するものが多いです。
しかしリモコンで曲の操作はできてもふと他のアプリなどが使いたくなったときはそうはいきません。
なのでWirelessで手元でiPodを操作できるのが理想です。
そうなると必然的にBluetoothになります。

SONYのBT100などチェックはしておりましたが、一目惚れするほどでもなく保留状態が続いていました。

しかし“さくらや”が全店閉店のため在庫処分セールをしており、BT-100が10000円切ってたので、思わず購入してしまいました。


SONYのサイトでのイメージはこんな感じ↑
実際はイメージよりも大きめです。
シンプルな作りで殆どボタンがありません。

​
本体上部に４つのみ。左から電源・Bluetooth設定・音量（増減）。


背面も非常にシンプルで電源コードとアナログ入力のプラグしかありません。​
​
音質は自分的には値段と比較すると満足です。
またiMacやMacbook proとも連動で使えるので便利です。DVDやビデオファイルの鑑賞に活躍しそう。

リモコンがないのが若干不満ですが、音量の調節ぐらいしかしないのであまり気にならないかな。

Today was a good day.
I bought a wireless speaker on impulse.
But, I was pleased with my new speaker.

Bentoテンプレートエクスチェンジ

先日、Bentoを症例の備忘録や患者リストに使用していると書きました。
まだ改善の余地があったり、使用する人によって項目も違うとは思いましたが、個人的にはなかなか便利だったのでBentoのオフィシャルホームページにあるBento テンプレートエクスチェンジに投稿してみました。
患者リストで検索していただければヒットすると思います。
 
よろしければ使ってください。ご意見などあればご連絡頂ければ幸甚です。
くれぐれも個人情報なので管理にはご注意いただきますようお願いいたします。
http://solutions.filemaker.com/database-templates/jp/index.jsp

ガジェットがすき

新しい物とか、生活を便利にするようなものが好きで、衝動買いをすることがしばしばです。
うまく使いこなせずに終わることも多いのですが…。

この間友人からガジェット好きだねと言われました。そのときは"ガジェット??"だったので調べてみると

ガジェット　【gadget】　IT用語辞典より

ガジェットとは、目新しい道具、面白い小物、携帯用の電子機器といった意味の英単語。IT分野では、厳密な定義は無いが、デジタルカメラや携帯オーディオプレーヤー、ICレコーダー、PDA(携帯情報端末)、多機能の携帯電話、携帯ゲーム機などのことを指す。人目を引く、気の利いた、ユニークな機能の、といったニュアンスを込めて使われる例が多い。単体で動作する機器のことを指すことが多く、デジタルな小物でもパソコンの周辺機器などは含めないことが多いが、USBメモリやWebカメラなどはガジェットの一種として紹介されるのをよく見かける。

と書いてありました。

う～ん、正にいい得て妙ですね。
ガジェット好きです。

特に仕事が便利になるようなアイテムは大好きですね。基本は面倒くさがりなので。
これはお勧めというものがあれば是非教えてください。

災害医療って難しい･･･

今日は県の災害訓練にDMAT隊として参加してきました。
２００９年１月のDMAT研修以来の災害訓練でしたので、勝手も忘れており大変でした。

今回は多重衝突事故の設定で約５０人ほどの傷病者が発生した設定でした。
３隊目のDMAT隊として到着し、統括DMATの指示にて赤テントの統括をすることになりました。
計９人の傷病者が赤のTriage tagをつけてやってきました。

最初は搬送先も決まらずテント内も傷病者で埋まってしまう状況も生まれましたが、救急隊の助けと後着DMATの支援もあってその後は混乱も少なく終了しました。

訓練でも混乱するぐらいなのでやはり日頃から定期的に行うのが重要だと痛感しました。

WiFi Body Scaleを買ってもらいました

前の日記でも書いていたWiFi機能搭載体重計Withingsを奥さんにねだったところ、これで体重が減るならとのことで買っていただきました。感謝。
早速Amazonで注文。翌日には届きました。

パッケージ。デザインがいい感じ。
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開けてみると、本体はかなり薄いですね。大きさは普通の体重計と同じぐらいなんじゃないかな。

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まず電池を入れてPC（Macでも可）につないで初期セットアップをします。
​
セットアップで無線LANの設定を行います。特に問題なく数分で終了。
またWebで体重管理用のIDを作成して使用者の身長などのデータを入れていきます。
その後から使用できます。
実際に乗った感じ。残念ながらこの体重は奥さんのです。
​
すぐにWebに同期されます。画面はこんな感じで、目標値なども入力できます。
​

セットアップも簡単で特に困ることもなくデザインもよく満足です。あとは実際に体重が減れば･･･ですね。
追々報告したいと思います。

WiFi機能搭載体重計

Nike+でランニングを始めてはみましたが、どうにも長続きしません…。
ここ最近の寒さも相まってほとんど家にいるときは閉じこもっている状態です。
体重もまた増加傾向にあり、危機感も強まります。


WiFi Body Scale WBS01なる製品をAmazonで見つけました。
商品の説明では
”WiFi Body ScaleはWiFi経由のインターネット接続機能を備えた体重、BMI、体脂肪計です。計測するたびに自動的に体重、BMI、体脂肪がサーバーにアップロードされてPCやiPhoneなどから日々の変化がチェックできるという優れものです。体重管理を友人などと一緒に楽しみたい場合などには、 Twitter連動。Twitter連動機能を利用すると日々の体重などの変化をTwitterで”つぶやく”ことができ、1人では辛い日々の体重管理を友人などと共有し楽しんで行うことをフォローします。”
とのこと。
しかもiPhone・iPod touch ラボさんのレビューをみると、iPhoneやiPod touch用のアプリも用意されていて連動できるみたい。
これは物欲がそそられます。デザインもいい感じです。

家に帰ったら奥さんにねだってみようかと思います。今後はこんなWiFi搭載家電は増えていくんでしょうね。
iPhone・iPod touch ラボさんのレビューはこちら
【レビュー】iPhoneと連携するWi-Fi対応ヘルスメーター『WiFi Body Scale』

学会と発表論文

土曜日に救急医学会の関東地方会に行ってきました。
一例、症例報告をしてきました。

近場での開催も含めて学会参加は好きな方だと思います。
あがり症なので発表直前は緊張してますが、その緊張感も好きです。
発表は無事に終わりました。

今は当直中に発表論文を作成中です。
昨年は締め切り間近でしたが、今回は余裕を持って提出できそうです。

来月は集中治療学会に行く予定。

マクロCK血症

胸痛発作にて来院した患者さんで測定したCK、CK-MBでCK-MBだけ異常値がでていました。
検査部に問い合わせてみたらマクロCK血症の可能性が高いとのこと。
今まで診たこともなく、不勉強のため知りませんでした。

Macro CKとは分子量の増加したCKに使われる用語みたいです。
多くは免疫グロブリン（多いのはIgA）とCK（多くはBB分画）が結合することで起こる事が多い。
その結果、CKの中等度の上昇、その中でもCK-MBの上昇が起こる。

原因としては様々な疾患が提唱されているし、健康成人でも起こりえる。
種々の電気泳動、クロマトグラフィーにより診断。
悪性腫瘍や膠原病に伴ったマクロCK血症もあり。

人工呼吸器ケアバンドル

意識障害や挿管中の患者が多いため、誤嚥性肺炎や人工呼吸器関連肺炎（VAP）などの院内肺炎が多いです。

特にベッド挙上などの予防が重要です。
そんな中、日集中医誌の研究速報で人工呼吸ケアバンドルの事が載っていました。
具体的には
①ベッド挙上３０～４５度
②日々の鎮静中断
③消化性潰瘍予防
④DVT予防
といった、VAP予防措置がどれだけ守られているかといったものです。
結果は4項目すべての適用率は２５％以下だったそうです。

実際に当院というか自分でも気をつけて見てはいるのですが、完全に守れるかというと困難なことも多く、当院でもこのぐらいの適用率かと思います。
特に実際にケアに当たるのはナースの方々なので教育が重要なのかなと思いました。

心房細動によるアブレーション治療後の再発

Af患者の治療のゴールの基本は脳卒中リスクの軽減と症状の緩和です。
脳卒中リスクの軽減のためにはほとんどの患者でワーファリンが推奨されます。

症状コントロールのためには①リズムコントロール　もしくは　②レートコントロールです。

その中でカテーテル・アブレーションの治療を行う方もいます。
アブレーション後のＡｆの再発による心原性脳塞栓症を経験しました。循環器は専門ではないのですが、こういった症例を経験するとＡｆのアブレーション後の再発率なども知っておいた方がいいのかなと思い、調べてみました。

【Ａｆに対するカテーテル・アブレーション後の再発】
早期再発と後期再発、そして心房粗動への移行が起こりえる。

早期再発…治療後２～３週間以内に起こる事が多い。110人の患者で35％が2週間以内に再発したという報告がある。
さらに7％が2～4週間で、3％が1～2ヶ月で再発する。
しかしこの中の1/3が7ヶ月の時点ではAfは無くなるみたい。

つまり、早期再発は一過性の現象の可能性がある。アブレーション後の無菌性心外膜炎、肺静脈伝導の復活、アブレーションによる催不整脈作用によるものと思われる。
結果としてこういった患者では再治療のまえに２～３ヶ月の短期の抗不整脈薬投与も妥当。

後期再発…報告によって再発率は異なる。例を挙げると
　・10～12ヶ月で15％程度
　・3年で22％程度
リスクは高血圧や心疾患の合併、左房拡大、高齢、Persistent Afなどです。
やはりUpstream therapyが重要なんですね。

再発の発見のためにはほとんどの研究では患者の症状、連続心電図、Holter心電図で行われています。
無症候性Ａｆの可能性もあるので過小評価になる可能性はあります。

心房粗動…新しいリエントリーの形成によって非定型の心房粗動が起こりえる。これらは左房内の瘢痕周囲で形成される。
通常の右房原性の心房粗動よりもアブレーションによる治療が行いにくい。

アルコール性肝炎

日頃、吐血やイレウスなどの消化管疾患に関しては経験することが多いのですが、肝疾患は遭遇する機会が少ないです。
先日アルコール性の急性肝炎の症例を経験しました。

【ALCOHOLIC HEPATITIS】
アルコール性肝炎の診断は臨床的・組織学的な診断基準で定義される。重度の大酒家で臨床所見や検査所見が合致した場合にアルコール性肝炎を疑う。

ー臨床徴候ー
特徴的な臨床徴候は発熱、肝腫大、黄疸、食思不振。重度のアルコール性肝炎では肝血管雑音も特徴的で半数以上で聞こえるとの報告あり。肝性脳症や出血傾向を呈することもある。症状を呈することが多いが、無症候性の患者もいる。
38度以下の微熱が典型的だが、SBPや肺炎、尿路感染などの感染症の原因がないか否定しなければならない。
身体所見では肝腫大がみられ、脂肪肝と細胞障害による肝細胞腫大を反映している。肝臓の圧痛があることもあるが、広範囲の腹痛は稀でSBPなどに気をつけなければならない。
約30％に腹水を認めるが、もともとの門脈圧亢進症や肝腫大による門脈圧迫によるものと考えられる。

ー診断ー
血液検査では通常のアルコール性肝疾患の検査所見に加えてT-Bilの上昇とALP・γ-GTPの上昇が典型的。この変化はAST/ALTが正常化した後も数週間残ることがある。

臨床所見で診断がつくことが多く、生検は不要な事が多い。病理学的には以下が見られる。
・肝細胞壊死
・Mallory小体
・好中球浸潤
・細静脈周囲中心に炎症がある
この中でも好中球の存在が特徴的でウイルス性肝炎では見られない。
文部省総合研究A高田班が提唱する診断基準がある。

ー治療ー
支持療法
・アルコール離脱の治療…必要ならベンゾジアゼピン系（セルシンなどの投与）
・輸液、栄養、ビタミン（特にB1,B12,葉酸）、元素（リン、マグネシウム）
　LCの患者では過剰輸液は避ける
・ビタミンK…あまり効果はないがPT延長している患者では通常投与される。
・活動性の出血がなければFFPの投与は1st lineの治療にはならない
・感染の疑いがあれば培養をだす。感染との鑑別が困難なことも多いためしばしば必要。
・消化管出血予防…H2ブロッカーやスクラルファート

有効と証明されている唯一の特別な治療はステロイド。栄養補給も有効であると思われている。
そのほかのオプションは確立されておらず、臨床試験が進行中。
・ステロイド…重症アルコール性肝炎患者でステロイド投与の禁忌がなければ推奨。プレドニゾロン40ｍｇ/日を4週間行って、2週間でテーパリングして終了。プレドニゾンよりプレドニゾロンを推奨（プレドニゾンは肝で代謝されてプレドニゾロンになるため）
・栄養療法…経腸栄養を推奨。タンパク質は肝性脳症のリスクとなるが、タンパク投与は問題にならないことが多くルーチンでタンパク制限をするべきではない。タンパク投与に関連して脳症の悪化があった場合にはBCAA製剤が有用かもしれない。
・ステロイドが使用できない場合にはentoxyfyllineが推奨。

抜管後の声門狭窄の予測や予防

＊カフリークテストの感度・特異度
カフリークテストでリークがない場合に抜管後のStridorの率に対する感度は56％、特異度は92％

＊ステロイド投与について
6つのRCTのメタ解析（計1953人の成人患者）では糖質コルチコイドの投与を受けた患者群では抜管後のStridorの率が減った。
(6.1 vs 15 %, RR 0.47, 95% CI 0.22-0.99)
また再挿管の率も統計学的に有意ではないが減った。
(2.7 vs 4.7 ％, RR 0.48, 95% CI 0.19-1.22)

印象としてはカフリークテストは感度・特異度ともに低いと思っていましたが、特異度は高いんですね。勉強になりました。

院内でiPhoneユーザーが増えてきた

iPhone用の医学系アプリが増えたためか、院内での僕の草の根運動が効を奏したのか、（おそらく前者…）最近院内でiPhoneやiPod touchを使用しているDrが多くなりました。

おすすめのアプリや活用法などをよく聞かれます。今まではDrが使用するPDAとしてはPalmが多かったと思いますが、今やPalmやPocket PCを使う方は少数派となってしまいました。
元Clie使いとしては若干寂しいものがあります。
これもiPhoneやiPod touchが一般向けに普及しているのが要因だと思います。

万が一仕事に使えなくても音楽などを楽しむために利用すればいいといった考えで購入に踏み切るようです。
実際仕事に活用するために購入したDrも仕事への利用を断念する方はいても音楽やビデオを見るのには使用しているようです。

こういった使い方が長続きするかは、いかにそのデバイスを楽しんで使うかによる気がします。
なのでこういったデジタルものが好きな方がどんどんはまってしまう方が多いようです。
自分もご多分に漏れずその口ですが…。

これからも草の根運動を続けていきたいと思います。

Bentoと患者管理

現在の勤務はシフト制で行っています。
救急病棟の患者は基本救急医が診ることになるので入院患者の申し送りは非常に重要です。
その核となるのが朝・夕に行っているカンファレンスになります。

今までは紙にメモしていたのですが、いつの間にかメモを無くしてしまったり、経験症例などの控えとして新たにメモ帳に移し替えていました。
現在はBento3を使用して患者リストのテンプレートを作成し、朝晩のカンファレンス中に打ち込んでいます。
少し面倒ではありますが、メモを無くすこともなくなり症例のデータベースとしても使用できるので便利です。
項目は至ってシンプルな作りにしてあります。朝・夕の限られた時間の中での入力なのでシンプルな方がいいと思ったからです。
カンファレンスの後に回診を行うのですが、その際にはiPod touchと同期させて参照しています。
スクリーンショットの患者名や病歴などはサンプルです。

文献管理とPapers

Macを導入して以来、今まで面倒で仕方なかった文献（主にPDFファイル）の管理がものすごく楽になりました。
Papersを使用しているのですが、Mac使いで文献管理に悩んでいる方は是非使ってみてください。
iPaperとも迷ったのですが、デザインでこちらにしました。

今までばらばらで保存していたPDFファイルも取り込み、新たなライブラリに保管して管理しています。
さらにDropboxを使用して自宅と仕事場でも同期させています。
やり方は下記参照です。


Papars＞Preferencesから
Libraryを選択してLibrary locationをDropbox上のフォルダに設定します。
またこの時に“Copy PDF Files To Library”のチェックボックスにチェックします。
すると文献を取り込んだ際にファイルもこのフォルダに取り込まれるので2つのMac間で文献も同期できます。
↓こんな感じになります。


あとはもう1台も同様の設定にして終了です。
本当に便利なので皆さんお試しあれ。

読んでいて気になったことはNotesの欄に書き込んで整理しています。

BLSの期限が切れた

気づいたら2年前に取得したBLSの有効期限が切れてしまいました。
救急医を志す前に受講したのですが、あの頃はまさか救急を志望するとは考えもしませんでした。

さて更新しようか悩んだのですが、すでにICLSもインストとなり日頃BLSを教えている環境なので資格以外に更新のメリットも特別ありません。

2010のガイドラインがでて、BLSやACLSに大きな変更がでたら受講を検討したいと思います。

小児頭部外傷

今日は2泊3日で脳外科の当直バイトです。
小児のMinor head injuryが半数ぐらいきます。
Up to dateのEMのWhat’s newで小児のMinor head injuryのRiskがのっていました。

それによるとTBI(Traumatic brain injury)のLow risk群は
＊2歳未満
・意識清明
・保護者からみて普段通り
・意識消失なし
・受傷機転が重症でない
　（重症なのは0.9m以上からの落下、自動車事故における患者の放出、他の乗客の死、自動車の横転）→JPTEC,JATECでいう高エネルギー事故に近い
・前頭部以外の皮下血腫がない
・頭蓋骨骨折の疑いがない
＊2歳～18歳
・意識清明
・意識消失なし
・受傷機転が重症でない
・嘔吐なし
・ひどい頭痛がない
・頭蓋底骨折の疑いがない
だそうです。
これらを全て満たせば頭部CTはとらなくてもよいとのこと。
ただし全くCT所見がないわけではなく、あくまで入院が必要、挿管が必要、何かしらのインターベンションが必要な頭部外傷がないという意味なのでご注意を。
結局は親御さんと相談して心配が強い場合は撮ってしまいます。


ちなみに元文献は
Kupperman, N, Holmes JF, Dayan, PS, et al. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet 2009; 374:1160.

"トド"アプリ

うちのヨメさんはパソコン関係が苦手です。
この間、App storeで“To Do”アプリを探していたら、「トドアプリって何？」と聞いてきました。
何の事かと思ったら、TODO(トド)と読んでるんです。
大笑いして、トドの真似して茶化したら、すねてしまいました。
iPadは買ってもらえないかもしれません。

でもTo Doでパソコンだけの話ではない気もしますが…。
ちなみにいまはOmnigroupからでているGTDアプリのOmnifocusを使用しています。
GTDの考え方は初めて知りましたが、なかなか便利です。
また改めて紹介したいと思います。

Invasive pneumococcal disease

肺炎球菌による電撃性紫斑病を経験しました。

電撃性紫斑病は敗血症に伴うものとしては
　①髄膜炎菌が圧倒的に多い。
　②肺炎球菌が次いで多い。

髄膜炎菌による電撃性紫斑病は髄膜炎菌菌血症の15～25％に発症。

急性発症の皮下出血・皮膚壊死←微小血管の血栓閉塞やDICによる出血症状が前面に出た病態

早期に積極的な介入（抗菌薬や末梢循環の支持療法）が鍵。
活性化プロテインＣ投与による電撃性紫斑病の改善がみられたとの報告がある。
外科的デブリドマンと植皮が必要になることも多い。Amputationが必要になることもある。

Mac Fan縮刷版DVD-ROMを購入

１月７日ぐらいに注文したMac Fanの３年分の縮刷版DVD-ROMが今日届きました。
３年分だけあってVolumeたっぷりの内容です。

まだMacユーザーになって１ヶ月ちょっとしか経っていないので知識の底上げのために購入してみました。
仕事の合間に少しずつ読んでいこうと思います。
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プロカルシトニンと抗菌薬投与

MD consultのCritical CareのNewsで
Use of biomarker reduced antibiotic exposure in ICU patients
なる記事が出ていました。
 
プロカルシトニンの話です。
P：ICU入室した敗血症患者
E：プロカルシトニンを用いて抗菌薬の投与期間を決定する
C：従来どおりの投与期間
O：有害事象を増やさずに抗菌薬の投与期間を短縮できる
といった主旨の論文がLancetからインターネット上ででたそうです。(doi:10.1016/S0140-6736(09)61879-1).
 
以前 Am J Respir Crit Care Med 2008, 177: 498–505でも同様の論文がありました。
その論文では登録症例数が少なかったのですが、その後PRORATA studyなる他施設研究が進行していることは知っていました。
今回の論文がPRORATA studyみたいです。
 
multicenter, prospective, open-labelの研究でフランスからの発表でした。
一次エンドポイントは28日・60日での死亡率で優位差はありませんでした。（the procalcitonin group was 21.2%, 30%, compared with 20.4% ,26.1%）
28日までに抗菌薬投与なしの期間は14.3日 vs 11.6日と優位に投与期間の短縮が見られました。
 
母集団の感染症は40％が敗血症性ショックで2/3が人工呼吸を要しています。
 
今回のStudyでは耐性化などの部分では触れられていませんでしたが、おそらく多剤耐性化の進行は従来よりもすくなるなるのでしょう。
これからはプロカルシトニンが感染症の診断だけでなく治療の指標にもなっていくのでしょうか。
今後のガイドラインの動向が気になります。

追記です。
除外項目の中にinfective endocarditis, osteoarticular infections, anterior mediastinitis after cardiac surgery, hepatic or cerebral abscesses, chronic prostatitis, or infection with Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis jirovecii, or Toxoplasma gondiiなどが含まれています。
やはり感染症はFocus探しが重要なのは変わらずですね。

アップルタブレットが楽しみ

皆さんご存知の方が多いと思いますが､現地時間で27日（日本だと28日午前3時）にAppleによる発表会があります。
タブレット製品の発表があると報じられています。
いろんなサイトやブログで多種多様の噂が流れています。
 
今まででた噂についてiPhone・iPod touch ラボさんでまとめてあります。
今夜(28日午前3時)発表のアップル社製タブレットの噂まとめ
 
OSはiPhoneOSになりそうな噂が多いですが、個人的にはMacOSだとうれしいです。
いずれにしても今夜の発表が待ち遠しいです。

ペプシノゲン

バイト先では毎年健康診断でペプシノゲンを測定しています。
胃癌に対するスクリーニング検査です。
 
ペプシノゲンはペプシン（胃の消化酵素）の前駆物質でペプシノゲンIとIIの2種類があります。
胃の萎縮が進行するとペプシノゲンIIが血中に増加します。
萎縮性胃炎は胃癌の高リスクであるためペプシノゲンI/IIとペプシノゲンIの値を測定して胃癌のスクリーニング検査となるわけです。
 
気になる胃癌に対しての感度は67～77％、特異度は71～82％程度です。
スクリーニング検査としては感度は低いですね。
なので胃癌健診としてはX線造影検査も併せて行います。
 
ちなみにX線造影検査の感度は68～75％、特異度は80～90％程度です。

頭部外傷って難しい…

頭部外傷で困るのはどんな場合にCTを撮影した方がいいかです。
特に軽症外傷の場合にどうするか悩みます。

UKからはNICEガイドラインがでていますし、カナダ頭部CTルールがあります。
そんな中LancetのReviewで使えそうなアルゴリズムがのってました。
​
Lancet. 2008 Aug 23;372(9639):685-7.

Risk factorは様々なガイドラインにでている通りです。このアルゴリズムでは撮影するタイミングについても書いてあります。
特にCTが夜間撮れないような場合に使えそうです。

バイト当直の時に参照してみたいと思います。

喘息発作が最近多いです

喘息発作の治療について簡単にまとめました。ただし成人です。

β刺激薬吸入…SABA(アルブテロールなど)の吸入。20分ごとに3回。その後は1～4時間ごとに吸入。
スペーサー付きMDIの方が、ネブライザに比べて効果が高い。

抗コリン薬吸入…重症の喘息発作時の救急外来での治療でイプラトロニウムの吸入を加えることが推奨されている。500μgを20分ごとに3回。
β刺激薬と併せて使用するとより気管支拡張作用が強い。
　Expert Panel of the National Asthma Education and Prevention Program (Expert Panel Report III)より

ステロイド…気管支拡張薬を使ってもWheezeや息切れが残る場合に投与。症状の改善を早くする。効くまでに時間がかかるがガイドラインでは中等度～重症では早期のステロイド投与を推奨。
適正な投与量はまだ不明。PSL換算で40-60mg/日が通常投与量。静注と経口ではあまり差はない。
静注でもｍPSL 40~60mg 12時間毎と60~125mg 6~8時間毎では差はなく、初期投与量を500mgに増やしても差はでなかった。
適正な投与期間は患者と重傷度によって変わる。おおざっぱだと入院加療を要するような最重症で10~14日間の治療を要する。
3週間以内で吸入ステロイドも使用していればステロイドのテーパリングは通常不要。

硫酸Mg…硫酸Mg静注(2gを20分かけて)は気道の平滑筋を弛緩させるため気管支拡張作用がある。通常のβ吸入やステロイド投与でも改善ないようなら考慮。
2つのSystematic reviewではSubgroup解析で重症患者では効果あり。

非標準的治療…ヘリウム・酸素混合ガスは呼吸仕事量を軽減させ換気を改善させる。しかし否定的な報告もあり十分なエビデンスなし。
ロイコトリエン拮抗薬は慢性期管理の治療薬としては確立されてはいるが、急性期治療における役割は不明。

＊メチルキサンチン…テオフィリン・アミノフィリンなどの気管支拡張薬は推奨されない。β刺激薬に追加して投与しても気管支拡張作用は増強されない。

＊吸入ステロイド…いくつかの報告では高容量の吸入ステロイド投与は経口と同等とのこと。しかしメタ解析では否定的。

Dropbox

使っている方も多いと思いますが、最近Drpoboxを使っています。
USBメモリで病院と自宅でデータを同期させていたのですが、生来ものを無くしやすい質なので、USBメモリも3，4回無くしました…。

その点Dropboxなら無くす心配もないし、同期も自動でできるので楽です。導入してから便利すぎです。

なので有料登録して50GBまで使用できるようにしてみました。お値段は結構しますが、今では必須です。​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​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↓こんな感じでスタックにいれて使ってま​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​す。

ちび

​

うちのちびです。生後3ヶ月になります。
食後のコーヒーがお気に入りです。
…遊んでみました。

婆ちゃんの心臓

今は一緒には暮らしていませんが、83歳になる祖母がいます。
昨日会って食事をしたのですが、健康管理手帳なるものをかかりつけ医からもらっているみたいで、血圧に始まり、採血結果・心電図・エコー所見などの検査結果がたくさん貼ってありました。
カルテと見間違えるぐらい充実していました。
いい先生なんでしょう。うちの病院の周りではなかなかいません。

救急をやっていると他院かかりつけの患者も多くやってくるので、こういった手帳をもっていると情報がすぐに分かり助かります。

手帳を見てみると心臓を患っており心電図ではAfでした。ワーファリンは処方されていません。
他の病気で抗血小板薬2剤内服しているのみです。

確かに出血のリスクを考えると内服させるかどうか迷うとは思います。
ただプロブレムリストには『＃Af』の文字はなかったので、もしかしたら主治医の先生が気づいていないだけなのかもしれません。

なのでそっと手帳のプロブレムリストにAfと追加しておきました。気づいてもらえるのを期待して。

医者にはMacが多い!?

最近知り合い(医療従事者ではありません)に最近Win→Macに乗り換えたことを話していたら『やっぱり医者はMacなんだ～。』と言っていました。

以前はそうだったのかもしれません。確かに自分が学生だったころに実習で医局に入るとMacの方が多かった印象があります。

ただ今ではMacを使っている医者は少数派で、実際僕の周りはほとんどWinユーザーです。
寂しい限りですが、デザインや使いやすさはMacの方が上ですし、iPodとの相性もいいので仕事でもMacにしてよかったと思っています。

まだWin/Macで互換性の問題で困ったケースはありません。

Encyclopedia

EncyclopediaというiPhoneアプリをDLしてみました。
Wikipedia日本語版の内容をすべて含んでいて検索することができます。
すごいのはオフラインでも使用できる点で、Wifiがなくても参照が可能です。

試しに使ってみました。
心臓と検索するとこんな感じで検索結果が表示されます。


心臓カテーテル検査を選んでみました。



文字の大きさも見やすいです。

iPhoneは持っていないのでWifiかオフラインでの使用しかできない僕にとってはありがたいアプリです。
ちなみに意外と医学関係の用語もWikipediaで調べることがあります…。
なので仕事にも有用です。

難点は値段(￥900)とDLに時間がかかる点でしょうか。
僕の場合は約2時間ほどかかりました。
検索など動作は比較的速く概ね満足して使っています。

Off the job training

23日にICLSコースに参加してきました。
ICLSとはImmidiate Cardiac Life Supportの略で医療従事者のための蘇生トレーニングコースです。緊急性の高い病態のうち、特に「突然の心停止に対する最初の10分間の対応と適切なチーム蘇生」を習得することを目標としています。

今回自分はインストラクターとして参加させていただきました。こういったOff the job trainingは増えてきていて、自分が持っている資格だけでもBLSに始まり、ACLS、PALS、JPTEC、JATEC、ISLS、DMATなど枚挙にいとまがありません。
こういったシミュレーション講習ではなるべく実際の臨床現場に近い雰囲気を感じてもらおうとするのですが、薬剤の実物がなかったり、除細動器もゲルパッドやゲルは使わずやっていたりと改善点はまだまだ多そうです。
受講生は事前に練習してきた方がほとんどで無事皆さん合格されていました。

特発性腹膜炎

特発性細菌性腹膜炎（SBP）の症例を診たので簡単にまとめます。（UpToDateより）

病理
・下のアルゴリズム参照

診断
・SBPの診断は腹水中の培養と好中球数(＞250 cells/mm3)で行う。
・腹水の検査項目は細胞数(分画も)、アルブミン、総蛋白、培養、ブドウ糖、LDH、Gram染色、アミラーゼ、（±結核検査、細胞診、中性脂肪、ビリルビン）
・手術の必要性の有無のため2次性腹膜炎との鑑別が重要。

治療指針（下のアルゴリズム参照）
・発熱や腹痛、意識障害があるような疑い濃厚であれば腹水・血液・尿の検体採取の後に直ちに治療を開始する。
・上記の症状がなければ腹水の好中球の値がでるまで治療を待つのもあり。→好中球250 cells/mm3
・Empiric therapyはできる限り早く始める。SBPの存在を疑うのが肝心。

・起因菌はE.coliやKlebsiellaなどの腸内細菌が多いがStreptococcusやStaphylococcusもあり。
・従ってEmpiric therapyは比較的広域抗菌薬が勧められる。（3rdセフェムなど）
・治療期間は5日間で再評価。改善が速やかであれば治療終了。
・発熱や腹痛が持続するようなら腹水を再検。
・アルブミンの投与は生存率を改善させる可能性がある。（Grade２B）

予防
・SBPの既往のある外来患者はキノロンやST合剤での予防を推奨。（Grade２B）
・Child-Pugh9点以上やBil値>3,Cr>1.2,BUN>20,Na<130や腹水中総蛋白<1.5では予防投与推奨。（Grade１B）
・消化管出血で入院した場合にはCTRX1ｇ/日の静注を推奨。（Grade１A）経口摂取可能になれば内服抗菌薬へと変更し7日間投与。
・他の理由で入院した場合には腹水中総蛋白<1.0なら退院まで抗菌薬内服。

運動もiPodで

最近体重が増えてきてしまいBMIも右肩上がりです。
これではまずいと思い、Nikeのスニーカーを購入してWalkingとRunningを始めてみました。
継続するきっかけになればと思い、Nike+センサーも購入してiPodで走行距離などを残してみました。
下がスクリーンショットです。3日坊主にならないようにがんばります。



自分の履歴を残せたりWebとリンクすると目標設定などもできてモチベーションアップにつながりそうです。


ただ一つ難点が…
起動したときに音楽の選択が『なし』か『曲をシャッフル』となってしまうのがイマイチです。
ワークアウトを開始した後にミュージックを改めて開いて聴きたい曲を再生しています。

脳卒中ガイドライン2009

昨年末に刊行された脳卒中ガイドライン2009を手に入れました。
日本神経治療学会のHPでも閲覧できるようです。

パッとみた中で目を引いたのが①rt-PAの動注療法と②TIAの記載でした。

①動注療法に関しては
『神経脱落症候を有する中大脳動脈塞栓性閉塞においては、来院時の症候が中等 症以下で、CT上梗塞巣を認めないか軽微な梗塞にとどまり、発症から6時間以 内に治療開始が可能な症例に対しては、経動脈的な選択的局所血栓溶解療法が 推奨される(グレードB)。ただし、発症後3時間以内に薬剤投与が可能な患者に 対しては、rt-PA静注療法が第一選択となっていることに留意する。』
となっています。2004とほぼ同様ですが、2007年のMELT japanの結果も踏まえてあり、今後の標準治療になるかもしれません。

②TIAは今回の改訂で初めて独立した項目が設置されました。
救急外来で遭遇する機会の多い疾患なので助かります。
・急性期治療が重要で脳梗塞発症率を有意に下げる
・TIAでも脳梗塞同様に発症機序が重要
ABCD scoreやABCDD scoreは研修医の先生と一緒にいつも確認しています。
あとはMRIを撮影するタイミングですね。拡散強調像で微小梗塞があるかは重要なので、やはり早期にMRIは必要でしょう。

脳卒中は年間300例近く診ているのでこの機会に知識をUpdateしたいと思います。

医療とMacintosh

昨日のブログでも書いていたとおり、現在のメインPCはMacになっています。
現在色んなアプリを試用している最中です。
仕事に使えそうなアプリをまとめてみました。

Papers…iPodのときにも書きましたが、文献管理ソフトで重宝しています。Endnoteは高くて購入を断念し導入しました。PDFをインポートすれば、ライブラリにコピーができるのでファイルの管理もできて便利です。正直これだけでもMac買ってよかったと思っています。

Bento3…ファイルメーカー社から出している個人向けのDB(データベース)ソフトです。朝夕の申し送りでプレゼンを聞きながら患者さんのデータを簡単に入力して、iPodと同期しています。回診のときなどにさっと参照できて便利です。

MacJournal…勉強したことの覚え書きや、学会発表の下書きに使っています。起動が速くてウィンドウの左下にあるカレンダも便利です。このBlogもMacJournalを使って編集しています。後はiPodと同期ができればいいのですが。
→製造元のMARINER社のHPではMacJournal for iPhoneが『coming soon』となっていました。期待大です。

Office 2008…周りがWin環境なのでOfficeは必要そうです。WinのOfficeとの互換性は大分良さそうではありましたが、この間発表でPPTファイルをWinで表示したらデザインが崩れていました。完璧な互換性は難しそうです…。

パソコン

2009年の年末にiMac27インチとMacbook pro13インチを購入しました。
最初は自宅のメイン用にiMacのみ買ったのですが、病院でもMacを使いたくてMacbook proも買っちゃいました。
奥さんに感謝です。
病院では周りはほとんどWin環境なのですが、ファイルのやりとりも特に問題はないし、今のところ自分にWin環境がなくて困ることはありません。
VAIOノートを売ろうか悩んでいます…。

医療とiPod touch

iTunesのapp storeで医学系のアプリが増えてますね。
いくつか愛用しているアプリがあって、最近iPodが仕事に必要不可欠になっています。
自分的に必須アプリをいくつか紹介します。

eGFRapp…抗菌薬使用する場面が多いので腎機能推定は必須です。他にも計算系のアプリはもっていますが、腎機能はよく使うのでこれだけ個別に使っています。

Skyscape…もともとPDAの医学系アプリを販売していたSkyscapeです。iPod用も増えてきてます。よく使っているのはJohns hopkinsのABX guideです。抗菌薬投与するときに参照しています。

Medcalc…医療系計算アプリです。他にもいくつかありますが、自分が気に入っているのはMedcalcです。なんといっても無料なのがいいです。

Papers…論文はpdfでみることが多く、管理をMac用の文献管理ソフトのPapersで行っているのですが、同期させてiPodでもみれるので重宝しています。

他にもいくつかありますが、また追って書いていきたいと思います。

Blog開設

初めまして。
若手(?)救急医をしています。
Blog開設しました。
興味あることを思いつくままに・・・
救急医療、Mac、iPodなどをTopicにやっていきたいと思います。
皆さんよろしくお願いします。